東京土建小平支部
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●集団健診の申し込みフォーム 【個人用】
詳細はこちら

 受診者漢字氏名  例:土建 太郎
 受診者カナ氏名  例:ドケン タロウ
 郵便番号  例123−4567
 ご住所
 生年月日  例:2016/4/17
 ご年齢
 お電話  例:090-9999-9999
※ここまでは必須項目です必ず入力してください。
 
問診票などの住所地以外への送付を希望の方は下記に宛名・宛先を入力してください。
 

●集団健康診断を受診する病院をチェックしてください。 ※どちらか一つのみ選択
 3月1日 北多摩生協診療所(東村山市)
 3月8日 南台病院(小平市)

●受診する方の該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
 土建国保に加入中 → 国保番号 91−34− ←無しでも可
 組合のみ加入している
 土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診代金8800円がかかります。

●…北多摩生協診療所を選択した方…ご希望のオプション検査にチェックをして下さい。
 胃レントゲン4000円(2000円)カッコ内は50歳以上の土建国保加入者の金額
 前立腺がん検査1500円(500円)カッコ内は50歳以上の土建国保加入者の金額
 大腸がん検査 1200円 ※40歳以上の土建国保加入者は無料
 腹部がん検査3000円

●…南台病院を選択した方…ご希望のオプション検査にチェックをして下さい。
 胃レントゲン5000円(3000円)カッコ内は50歳以上の土建国保加入者の金額
 前立腺がん検査1500円(500円)カッコ内は50歳以上の土建国保加入者の金額
 大腸がん検査 1200円 ※40歳以上の土建国保加入者は無料
 腹部がん検査3000円
 

●最後にすべての項目を再確認の上、下の送信ボタンをクリックしてください。