東京土建小平支部
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●集団健診の申し込みフォーム 【事業所単位での申込】
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 事業所名称
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 送付先(事業所所在地)
※個人への送付を希望の場合は連絡事項に、その旨入力してください。
●集団健康診断を受診する病院をチェックしてください。 ※どちらか一つのみ
⇒病院ごとの申し込みをお願いします。

 3月1日(日) 北多摩生協診療所(東村山市)
 3月8日(日) 南台病院(小平市)

 
連絡事項
 
 

 受診者@
 受診者漢字氏名  例:土建 太郎
 受診者カナ氏名  例:ドケン タロウ
 生年月日  例:2016/4/17
 ご年齢
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
 土建国保に加入している → 国保番号 91−34− 
 組合のみ加入している
 土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金8800円がかかります。
●オプションを選んでください
 胃レントゲン
(北多摩) 4000円(2000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 胃レントゲン
(南台) 5000円(3000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 大腸がん検査1200円(無料)※カッコ内は40歳以上の土建国保加入者 
 前立腺がん検査1500円(500円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 腹部がん 3000円

 受診者A
 受診者漢字氏名
 受診者カナ氏名
 生年月日
 ご年齢
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
 土建国保に加入している → 国保番号 91−34− 
 組合のみ加入している
 土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金8800円がかかります。
●オプションを選んでください
 胃レントゲン
(北多摩) 4000円(2000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 胃レントゲン
(南台) 5000円(3000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 大腸がん検査1200円(無料)※カッコ内は40歳以上の土建国保加入者 
 前立腺がん検査1500円(500円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 腹部がん 3000円

 受診者B
 受診者漢字氏名
 受診者カナ氏名
 生年月日
 ご年齢
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
 土建国保に加入している → 国保番号 91−34− 
 組合のみ加入している
 土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金8800円がかかります。
●オプションを選んでください
 胃レントゲン
(北多摩) 4000円(2000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 胃レントゲン
(南台) 5000円(3000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 大腸がん検査1200円(無料)※カッコ内は40歳以上の土建国保加入者 
 前立腺がん検査1500円(500円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 腹部がん 3000円

 受診者C
 受診者漢字氏名
 受診者カナ氏名
 生年月日
 ご年齢
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
 土建国保に加入している → 国保番号 91−34− 
 組合のみ加入している
 土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金8800円がかかります。
●オプションを選んでください
 胃レントゲン
(北多摩) 4000円(2000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 胃レントゲン
(南台) 5000円(3000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 大腸がん検査1200円(無料)※カッコ内は40歳以上の土建国保加入者 
 前立腺がん検査1500円(500円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 腹部がん 3000円

 受診者D
 受診者漢字氏名
 受診者カナ氏名
 生年月日
 ご年齢
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
 土建国保に加入している → 国保番号 91−34− 
 組合のみ加入している
 土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金8800円がかかります。
●オプションを選んでください
 胃レントゲン
(北多摩) 4000円(2000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 胃レントゲン
(南台) 5000円(3000円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 大腸がん検査1200円(無料)※カッコ内は40歳以上の土建国保加入者 
 前立腺がん検査1500円(500円)※カッコ内は50歳以上の土建国保加入者
 腹部がん 3000円

 
●最後にすべて再確認し、下の送信ボタンをクリックしてください。