受診者漢字氏名 |
例:土建 太郎 |
受診者カナ氏名 |
例:ドケン タロウ |
郵便番号 |
例123−4567 |
ご住所 |
|
生年月日 |
例:2016/4/17 |
ご年齢 |
歳 |
お電話 |
例:090-9999-9999 |
※ここまでは必須項目です必ず入力してください。 |
|
問診票などの住所地以外への送付を希望の方は下記に宛名・宛先を入力してください。 |
|
|
|
●集団健康診断を受診する病院をチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
5月19日(日) みその診療所 ※定員150名
6月16日(日) みその診療所 ※定員150名
6月30日(日) 北多摩診療所 ※定員300名
|
|
●受診する方の該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入中(家族加入含む) → 国保番号 91-34- ←無しでも可
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診代金9500円がかかります。
|
|
●…ご希望のオプション検査にチェックをして下さい。※みその診療所で受診する方
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|