| 事業所名称 |
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| ご担当者お名前 |
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| 郵便番号 |
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送付先（事業所所在地）
※個人への送付を希望の場合は連絡事項に、その旨入力してください。 |
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●集団健康診断を受診する病院をチェックしてください。 ※いずれか一つのみ
⇒病院ごとの申し込みをお願いします。
×5月19日（日） みその診療所（小平市） ※定員に達しましたので受付を終了します
6月16日（日） みその診療所（小平市） ※定員150名
6月30日（日） 北多摩生協診療所（東村山市） ※定員300名
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| 連絡事項 |
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| 受診者① |
| 受診者漢字氏名 |
例：土建 太郎 |
| 受診者カナ氏名 |
例：ドケン タロウ |
| 生年月日 |
例：２０１６／４／１７ |
| ご年齢 |
歳 |
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入（家族含む）している → 国保番号 ９１－３４－
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金９５００円がかかります。
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●オプションを選んでください（胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ）
胃のレントゲン７０００円（ ３０００円 ）※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
大腸がん検査１２００円（ 無料 ）※カッコ内は４０歳以上の土建国保加入者
前立腺がん検査１５００円（ ５００円 ） ※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
腹部がん検査 ３５００円
乳がん検査 ４０００円 ※乳がん検査は６月３０日北多摩生協診療所のみ
※土建国保加入者で４０歳以上の方：無料、それ以外の方で主婦の会会員の方は２０００円
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| 受診者② |
| 受診者漢字氏名 |
例：土建 太郎 |
| 受診者カナ氏名 |
例：ドケン タロウ |
| 生年月日 |
例：２０１６／４／１７ |
| ご年齢 |
歳 |
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入（家族含む）している → 国保番号 ９１－３４－
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金９５００円がかかります。
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●オプションを選んでください（胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ）
胃のレントゲン７０００円（ ３０００円 ）※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
大腸がん検査１２００円（ 無料 ）※カッコ内は４０歳以上の土建国保加入者
前立腺がん検査１５００円（ ５００円 ） ※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
腹部がん検査 ３５００円
乳がん検査 ４０００円 ※乳がん検査は６月３０日北多摩生協診療所のみ
※土建国保加入者で４０歳以上の方：無料、それ以外の方で主婦の会会員の方は２０００円
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| 受診者③ |
| 受診者漢字氏名 |
例：土建 太郎 |
| 受診者カナ氏名 |
例：ドケン タロウ |
| 生年月日 |
例：２０１６／４／１７ |
| ご年齢 |
歳 |
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入（家族含む）している → 国保番号 ９１－３４－
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金９５００円がかかります。
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●オプションを選んでください（胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ）
胃のレントゲン７０００円（ ３０００円 ）※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
大腸がん検査１２００円（ 無料 ）※カッコ内は４０歳以上の土建国保加入者
前立腺がん検査１５００円（ ５００円 ） ※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
腹部がん検査 ３５００円
乳がん検査 ４０００円 ※乳がん検査は６月３０日北多摩生協診療所のみ
※土建国保加入者で４０歳以上の方：無料、それ以外の方で主婦の会会員の方は２０００円
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| 受診者④ |
| 受診者漢字氏名 |
例：土建 太郎 |
| 受診者カナ氏名 |
例：ドケン タロウ |
| 生年月日 |
例：２０１６／４／１７ |
| ご年齢 |
歳 |
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入（家族含む）している → 国保番号 ９１－３４－
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金９５００円がかかります。
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●オプションを選んでください（胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ）
胃のレントゲン７０００円（ ３０００円 ）※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
大腸がん検査１２００円（ 無料 ）※カッコ内は４０歳以上の土建国保加入者
前立腺がん検査１５００円（ ５００円 ） ※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
腹部がん検査 ３５００円
乳がん検査 ４０００円 ※乳がん検査は６月３０日北多摩生協診療所のみ
※土建国保加入者で４０歳以上の方：無料、それ以外の方で主婦の会会員の方は２０００円
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| 受診者⑤ |
| 受診者漢字氏名 |
例：土建 太郎 |
| 受診者カナ氏名 |
例：ドケン タロウ |
| 生年月日 |
例：２０１６／４／１７ |
| ご年齢 |
歳 |
●該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入（家族含む）している → 国保番号 ９１－３４－
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診料金９５００円がかかります。
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●オプションを選んでください（胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ）
胃のレントゲン７０００円（ ３０００円 ）※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
大腸がん検査１２００円（ 無料 ）※カッコ内は４０歳以上の土建国保加入者
前立腺がん検査１５００円（ ５００円 ） ※カッコ内は５０歳以上の土建国保加入者
腹部がん検査 ３５００円
乳がん検査 ４０００円 ※乳がん検査は６月３０日北多摩生協診療所のみ
※土建国保加入者で４０歳以上の方：無料、それ以外の方で主婦の会会員の方は２０００円
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| ●最後にすべて再確認し、下の送信ボタンをクリックしてください。 |
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